Gençlik Evi Başvuru Formu
Öğrencinin Bilgileri
Orta Öğretim / Yüksek Öğretim Öğrencisi :
Kimlik No :
 
Ad Soyad :
 
Doğum Tarihi / Yeri:
 
İkametgah Adresi :
 
Telefon Numarası :
 
Üniversite / Lise :
 
Bölüm / Sınıf :
 
 
Başvuru sebebiniz :
 
Üniversite öğrencisi iseniz,aşağıdan seçim yapın
Birinci Öğretim / İkinci Öğretim :
Öğrenci Sosyal Güvencesi :
 
Aile Bilgileri
ANNE
BABA
ADI - SOYADI
 
 
DOĞUM YERİ / YILI
 
 
ÖĞRENİM DURUMU
 
 
MESLEĞİ
 
 
ÇALIŞMA DURUMU AYLIK GELİRİ
 
 
ÖZ / ÜVEY
SAĞ / ÖLÜ
BİRLİKTE / AYRI
EV ADRESİ / TEL
 
 
* Hanede yaşayan kişi sayısı
 
* Ailenin oturduğu evin mülkiyeti ?
* Kira ise aylık kira bedeli ?
 
* Burs / Öğrenim kredisi alıyor musunuz ?
* Alınıyorsa miktar
 
Daha önce başka bir kurumda kaldınız mı ?
Evet ise,kurum adı
 
SAĞLIK DURUMU
Geçirdiği önemli hastalıklar
Geçirdiği ameliyatlar
Devam eden hastalık/hastalıklar :
Düzenli olarak kullanılan ilaçlar :
Kaç kişilik odada kalmayı tercih edersiniz ?