×
×
Doğa Kampı Kayıt
Doğa Kampı Başvuru Formu
MURATPAŞA BELEDİYESİ DOĞA KAMPINA KATILACAK KİŞİNİN
Bu form DOĞA KAMPI’na katılacak kişinin velisi/yasal temsilcisi tarafından doldurulacaktır. Katılacak birey 10-15 yaş arasında olmalıdır. Yer:Zeytinpark
Başvuru sahibinin sağlık durum bilgileri
Duyu organları
Göz: Görme kusuru, gece körlüğü, şaşılık, göz tansiyonu, çift görme, renk körlüğü vb.
Kulak: İşitme güçlüğü, kaybı, kulak ağrısı, akıntı, çınlama vb.
Kalp-damar sistemi / Kan hastalıkları
Kalp/kapak hastalıkları, kalp yetmezliği, ritim bozukluğu vb. hastalıklar
Egzersiz, spor yaparken herhangi bir şikayet: göğüste rahatsızlık, ağrı, sıkışma, baskı hissi, çarpıntı, dudaklarda morarma, baş dönmesi, bayılma vb.
Çabuk yorulma, bayılma
Kan basıncı (tansiyon) düşüklüğü/yüksekliği
Anemi (kansızlık), hemofili vb. hastalıklar
Yaralanma ve kesiklerde (uzun süren) kanama, sık burun kanaması vb.
Solunum sistemi
Astım, KOAH vb. hastalıklar
Nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma vb.
Sindirim sistemi ve metobolizma
Çölyak, ülser, bağırsak hastalıkları vb.
Karın ağrısı, ishal, kabızlık…
Düzenli olarak alınan gıda takviyesi, uygulanan diyet
Kas-İskelet Sistemi
Kas, eklem, tendon ve romatizmal hastalıkları
Kas güçsüzlüğü, kramp, ağrı, hareket kısıtlılığı
Sinir Sistemi
Felç, sara (epilepsi), bunama vb. hastalıklar
Ellerde titreme, vücudun herhangi bir yerinde uyuşma karıncalanma, güç-his kaybı vb.
Sık ve şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, titreme, denge kaybı
Enfeksiyon Hastalıkları
Uzun süreli enfeksiyon hastalıkları: Verem,cüzzam,brucella,mantar,hepatit (A-B-C..)vb.
Sık geçirilen enfeksiyon hastalıkları: Bademcik, kulak, idrar yolu iltihabı vb.
Bağırsak paraziti: solucan, kurt, şerit vb.
Hormonal durum
Şeker, guatr vb. hastalıklar
Sık idrar, çok su içme, ellerde titreme vb
Genito-üriner sistem
Kronik böbrek yetmezliği, nefrit, taş ve kistik hastalıklar vb.
Sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, akıntı vb.
Ruh sağlığı
Otizm, dikkat bozukluğu, hiperaktivite, depresyon, şizofreni vb. hastalıklar
Diğer
Düzenli olarak alınan ilaç- tedavi
Gıda, ilaç, böcek vb. alerji öyküsü
Spor/trafik/ev kazası öyküsü
Ameliyat öyküsü
Karaciğer, böbrek vb. organ yetmezliği, diyaliz
Varsa kanser tanısı
Vücutta şişlik (koltuk altında, kasıklarda, boyunda), morluk
Son zamanlarda aşırı kilo kaybı, iştahsızlık
Diş ve diş eti sorunu (çürük vb.)
Çabuk sinirlenme
Uyku apnesi, yoğun gün boyu uyuklama vb. uyku problemleri
Sigara, alkol, çay, kahve vb. alışkanlıklar
Kullanılan cihazlar, protezler: Gözlük/lens, işitme cihazı, ortez, protez (kalça-diz) vb.
İşitme, görme, ortopedik, zihinsel, ruhsal engellilik durumu
Sürekli Kullandığı İlacın dozu ve Saatleri
Uyuma Zamanları Nasıldır Uyurgezerliği var mıdır?
Yeni Bir Ortama Girdiğinde Nasıl Tepki Verir? (Mutlu, Heyecanlı, Hırçın, Utangaç, Girişken Vb.)
Alerjisi Var Mı? Varsa Neye Karşı? Kullandığı Alerji İlacı İsmi ve Dozajı Nedir? (alerjisi olduğu besin,ilaç,hayvan,polen vs..)
En Sevdiği Yemek
En Sevdiği Renk
En Sevdiği Oyun
En Sevdiği Hayvan
En Korktuğu Hayvan
Korkuları Nelerdir?
Yukarıdaki bilgiler tarafımdan doldurulmuştur ve doğrudur. Eksik/yanlış verdiğim bilgilerden dolayı sağlığım ile ilgili gelişebilecek problemlerin sorumluluğu bana aittir.
Başvuru Sahibinin/Yasal Temsilcisinin
18 yaş altında ise velisinin/Yasal temsilcisinin
Ödeme bilgileri
Şehit ve gazi çocuklarına ücretsizdir.
İki kardeş için yapılacak kayıtlarda toplam ücret üzerinden %20 indirim uygulanmaktadır. (Toplam ücret 450 TL yerine 360 TL'dir)
Kamp ücreti 225 TL olup,TR620003200000000087712122 IBAN adresine Adalyabel Sosyal ve İktisadi İşletmesi adına açıklamaya MRT-823269 ve kampa katılacak kişinin ad soyadını yazarak gönderiniz. Aşağıdaki bilgiler adınıza gönderilecek olan e-arşiv fatura için istenmektedir.
T.C. Muratpaşa Belediyesi olarak doğa kampına katılacak kişinin yasal temsilcimizin birtakım kişisel verilerini başvuru süreçlerinin yürütülmesi amacıyla işlemekteyiz. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad.10 uyarınca aydınlatma yükümlüğümüzü yerine getirmek ve şeffaf olabilmek amacıyla hazırladığımız aydınlatma metnine buradan ulaşabilirsiniz.